5 Porquês, Ishikawa ou árvore de causas: 7 decisões para não fechar o RCA cedo

5 Porquês, Ishikawa e árvore de causas não são sinônimos. Cada método responde uma pergunta técnica diferente, e a escolha errada fecha o RCA cedo demais. Como Andreza escreve em Sorte ou Capacidade, o acidente é sistêmico: não nasce do último ato, mas da soma de camadas e barreiras que falharam. Este guia usa 7 decisões para escolher o método sem transformar a investigação em hábito de sala.

Na prática, a escolha começa com o que o caso já mostrou nas primeiras 24 horas. Se a cena ainda preserva evidência, se há 2 ou 3 hipóteses rivais e se o evento tem potencial de SIF, a análise precisa de disciplina maior. Se quiser um ponto de apoio antes de entrar no método, o artigo sobre relatório de gabinete ajuda a separar ausência real de ausência de coleta.

A ILO estima quase 2,93 milhões de mortes relacionadas ao trabalho por ano e cerca de 395 milhões de lesões não fatais; com essa escala, escolher o método por costume é tecnicamente fraco. O tema deste artigo está em 7 decisões práticas, não em preferência pessoal.

Qual problema cada método resolve?

5 Porquês aprofunda uma cadeia curta; Ishikawa organiza causas potenciais; árvore de causas reconstrói encadeamento causal e dependências. O problema aparece quando a equipe usa a ferramenta errada para a complexidade real do evento. Se o caso envolve apenas um desvio simples, 5 Porquês pode bastar. Se há múltiplos fatores, turno, contratada, supervisão e barreira crítica, a análise precisa de um método que aceite paralelismo e não force uma explicação única. A pergunta técnica, portanto, vem antes da ferramenta.

O artigo sobre 5 mitos sobre apuração de acidente mostra por que o relatório bonito pode esconder causa fraca. Quando a equipe começa pelo método e não pelo problema, ela troca investigação por ritual.

5 Porquês: quando aprofunda e quando fecha cedo

5 Porquês é útil quando o problema é delimitado e a evidência já mostra uma sequência curta. Ele fica fraco quando a resposta final vira pessoa, atitude ou treinamento. A OSHA recomenda que a investigação busque causas subjacentes, não apenas falha imediata, e isso exige que cada resposta dos “porquês” tenha fato, registro ou testemunho separado. Se o método termina em “faltou atenção” ou “não seguiu procedimento”, a cadeia foi curta demais ou foi guiada para o lugar errado.

Em 25+ anos de EHS, Andreza Araujo sustenta que comportamento inseguro é sintoma, não causa final. Por isso, 5 Porquês só funciona quando o time aceita parar depois de 5 perguntas se ainda existir contexto a esclarecer e quando o encerramento não depende de culpado pronto.

Ishikawa: quando organiza e quando dilui

Ishikawa abre o campo de visão e ajuda a reunir famílias de causa antes da priorização. Ele é forte quando o time ainda precisa mapear material, máquina, método, mão de obra, medição, ambiente e gestão. A fraqueza aparece quando o diagrama vira mural de palpites e nenhuma hipótese é testada. Nesse ponto, o método organiza sem decidir. Se a equipe sai da reunião com 6 ramos cheios, mas sem evidência, ela tem variedade, não investigação.

Para não cair nisso, cruze Ishikawa com a lógica de causa provável e com a discussão de falhas latentes pós-acidente. A árvore de espinhos só ajuda se os galhos forem priorizados por impacto e verificação, não por quem falou mais alto na sala.

Árvore de causas: quando reconstrói e quando pesa

Árvore de causas é mais robusta quando o evento tem múltiplas decisões, várias barreiras e linha do tempo densa. Ela força a equipe a desenhar dependências e não apenas listar causas. O risco está no excesso de detalhe: se o time tenta representar tudo, a árvore fica pesada, lenta e difícil de defender. Mesmo assim, para SIF ou quase-SIF, ela costuma ser mais fiel ao trabalho real do que 5 Porquês. A HSE orienta preservar evidências e analisar causas com estrutura, porque a cena muda em horas, não em semanas.

Se o caso já sofreu limpeza, deslocamento ou perda de registros, o artigo sobre evidências perecíveis é a base operacional antes da árvore. Sem esse cuidado, a reconstrução vira reconstituição por memória.

Comparação em 7 critérios

A escolha madura usa critérios mensuráveis, não preferência de quem conduz a reunião. Compare gravidade potencial, volume de evidência, número de hipóteses, tempo disponível, necessidade de paralelismo, exigência de verificação e impacto sobre a liderança. Em acidente leve, um método linear pode bastar. Em evento grave, o mesmo atalho vira risco de fechamento precoce. A ISO 45001 especifica planejamento, operação, auditoria e melhoria contínua; método de investigação precisa obedecer à mesma lógica de gestão e não só à pressa do turno.

Os números deixam a regra clara: método linear é rápido, mas frágil quando o acidente envolve barreiras críticas. Se a empresa precisa explicar uma decisão para liderança, jurídico e operação ao mesmo tempo, a árvore tende a sustentar melhor a narrativa causal.

Como escolher em 24 horas, 72 horas e 30 dias

Nas primeiras 24 horas, escolha o método com base na evidência disponível e na gravidade potencial. Até 72 horas, a equipe já precisa ter hipóteses rivais, coleta mínima e definição do que ficou faltando. Em até 30 dias, a decisão tem de aparecer como ação verificável, não como promessa de treinamento. A Fundacentro trata prevenção como prática aplicada, então método sem verificação em campo é só documentação. Se a empresa usa a mesma ferramenta para todo caso, o problema não é a ferramenta; é a governança da escolha.

Se o evento envolve barreira crítica, vale cruzar o raciocínio com o artigo sobre Bow-Tie reverso na investigação, porque a pergunta correta é qual barreira deveria ter parado a perda de controle. Como Andreza defende em Sorte ou Capacidade, o acidente é sistêmico; o último ato só fica visível depois que as camadas falham.

Perguntas frequentes

As dúvidas abaixo fecham a comparação sem transformar o artigo em manual abstrato. A regra geral é simples: se o método não ajuda a separar hipótese, barreira e decisão, ele serve pouco para investigação real. A resposta boa não precisa ser longa, mas precisa ser sustentada por fato, registro e contexto, porque isso é o que muda o próximo turno.

5 Porquês pode ser usado sozinho em acidente grave?

Não é a melhor escolha. Em acidente grave ou SIF, 5 Porquês tende a simplificar demais e a forçar uma linha única. A melhor prática é usar método que aceite múltiplas barreiras e hipóteses, especialmente quando a consequência exige defesa executiva e verificação de campo.

Ishikawa substitui árvore de causas?

Não. Ishikawa organiza possibilidades; árvore de causas reconstrói relação causal. O primeiro é bom para abrir o campo; o segundo é melhor para explicar dependência e encadeamento. Em muitos casos, os dois podem ser usados em sequência.

Quando a árvore de causas pesa demais?

Quando o time tenta detalhar tudo sem critério de priorização. Se a árvore cresce sem teste de hipóteses, ela vira mapa complicado e pouco acionável. Nessa situação, vale voltar à evidência principal e reduzir ruído.

Qual critério decide o método?

Gravidade, complexidade e evidência. Se o caso é simples, 5 Porquês pode resolver. Se há múltiplos fatores e necessidade de paralelismo, Ishikawa ou árvore de causas fazem mais sentido.

Qual livro da Andreza sustenta essa leitura?

Sorte ou Capacidade é o lastro mais direto para a tese sistêmica. Ele ajuda a lembrar que o acidente não nasce no último ato, mas na soma de camadas e barreiras que falharam antes do dano.

Conclusão

Não existe método universal para RCA. Existe método compatível com a pergunta que o evento exige responder. 5 Porquês aprofunda cadeias curtas, Ishikawa organiza hipóteses e árvore de causas reconstrói encadeamento quando o caso é mais duro. A decisão madura protege evidência, evita fechamento precoce e transforma a investigação em barreira verificável, não em relatório elegante. Se a conclusão vira “treinar de novo”, o sistema provavelmente ainda não foi entendido.

Cada RCA fechado antes de testar hipóteses rivais preserva uma barreira frágil e aproxima o próximo evento grave do mesmo desenho causal.