Como montar matriz de fatores contribuintes em 8 etapas
A matriz de fatores contribuintes organiza evidências, barreiras e decisões para impedir que o RCA escolha uma causa confortável cedo demais.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
SIF anunciado: 7 sinais fracos que a gestão ignorou
SIF anunciado não nasce no dia do dano; ele aparece antes em 7 sinais fracos que a liderança, o PGR e a investigação deixam passar.
Árvore vs 5 Porquês vs Ishikawa: 7 critérios RCA
Árvore de causas, 5 Porquês e Ishikawa respondem perguntas diferentes no RCA; estes 7 critérios evitam método bonito e causa fraca.
Viés retrospectivo no RCA: 8 perguntas que evitam culpa
Viés retrospectivo faz o acidente parecer óbvio depois do dano e estreita o RCA; estas 8 perguntas protegem evidência, causa e aprendizado.
Técnico SST na primeira investigação: 7 controles
A primeira investigação de acidente exige 7 controles para o técnico de SST proteger evidências, evitar culpa rasa e gerar aprendizado real.
Evidência negativa explicada: 4 perguntas no RCA
Evidência negativa é a ausência documentada de controle que deveria existir no acidente, e ela muda a qualidade do RCA porque transforma lacuna em achado.
Como fazer relatório fotográfico de acidente em 40 minutos: 8 controles
Relatório fotográfico de acidente só ajuda o RCA quando registra cena, barreiras e sequência sem contaminar evidência nem antecipar culpa.
Como conduzir lições aprendidas: 8 etapas em 45 dias
Lições aprendidas após acidente só reduzem recorrência quando viram decisão, dono, prazo, devolutiva e verificação no campo em até 45 dias reais.
Alerta de segurança pós-acidente: 7 erros que espalham culpa
O alerta de segurança pós-acidente só gera aprendizado quando descreve barreiras, decisões e controles, em vez de transformar o operador em aviso público.
Famílias pós-SIF: 7 decisões nas primeiras 24 horas
A comunicação com famílias após SIF precisa proteger pessoas, evidências e confiança institucional antes que a empresa transforme cuidado em risco.