Investigação sistêmica: 7 lacunas que o RCA apressado deixa abertas
Investigação sistêmica separa fatos, hipóteses e lacunas para revelar barreiras degradadas antes que o RCA transforme o comportamento final em causa-raiz.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Como separar relatório defensivo de investigação preventiva: 7 perguntas
Sete perguntas para separar um relatório defensivo de uma investigação preventiva, com barreiras, evidências e verificação de eficácia.
Como entrevistar testemunhas sem contaminar o relato: 7 controles
Um depoimento mal conduzido pode transformar uma investigação em caça ao culpado. Aprenda 7 controles para preservar fatos, reduzir viés retrospectivo e converter entrevistas em ações de prevenção.
7 sintomas de uma apuração que virou relatório de gabinete
Quando a investigação começa no relatório e não na cena, 7 sintomas aparecem cedo e a causa real some antes de virar decisão de liderança.
Supervisor novo na apuração de acidentes em 90 dias
Nos primeiros 90 dias, o supervisor novo precisa preservar evidências, ouvir testemunhas cedo e fechar a causa só depois da linha do tempo.
Como testar hipóteses rivais na apuração em 7 passos
Testar hipóteses rivais evita RCA apressado, separa fato de inferência e mostra como fechar a apuração com evidência, não com pressa no campo.
5 mitos sobre testemunhas em acidente que travam a apuração
Testemunhas não atrapalham a apuração quando a empresa separa falas, protege a cena e lê a primeira versão como hipótese, não como verdade final.
Cadeia de custódia: 8 decisões na apuração de acidentes
Cadeia de custódia evita que a cena contaminada derrube o RCA. Veja 8 decisões para preservar evidências e sustentar a apuração com prova útil.
Como entrevistar testemunhas nas primeiras 24 horas em 9 perguntas
Entrevistar testemunhas nas primeiras 24 horas exige 9 perguntas, 3 fontes oficiais e registro de fato, hipótese e lacuna para evitar culpa precoce.
PepsiCo LatAm: investigação sustentou queda de 86%
A queda de 86% na PepsiCo LatAm só virou aprendizado quando a investigação passou a explicar barreiras, decisões e rotina, e não o último erro.