Barreiras latentes em acidentes: 7 sinais no RCA
Barreiras latentes aparecem antes do acidente grave, mas o RCA perde esses sinais quando transforma investigação em lista de ações corretivas.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Árvore de causas: 7 erros que cegam a investigação
A árvore de causas só melhora a investigação quando separa evidência, sequência e fator contribuinte antes de transformar achado em plano de ação
Causa raiz falsa: 7 sinais no RCA de acidente
Muitos RCAs chegam a uma causa raiz confortável e deixam intacta a barreira que falhou antes do acidente grave, mantendo o próximo SIF no sistema.
Pirâmide de Heinrich: 6 leituras que escondem SIF
A Pirâmide de Heinrich ajuda a ler precursores, embora esconda SIF quando a empresa transforma quase-acidente em contagem sem qualidade.
Violação repetida em SST: 7 critérios para investigar sem punir errado
Violação repetida em SST exige separar erro, atalho tolerado e quebra deliberada de barreira, porque punir rápido pode esconder a causa que vai produzir o próximo SIF.
Linha do tempo do acidente: 7 erros que cegam o RCA
A linha do tempo do acidente separa evidência de palpite quando o RCA ainda está vulnerável à pressa, à culpa e à memória seletiva.
Cadeia de custódia em acidente: 7 controles que salvam o RCA
Cadeia de custódia em acidente preserva evidências, protege testemunhas e evita que o RCA vire opinião depois que a cena já foi alterada.
Entrevista de testemunhas: 8 erros no RCA de acidente
A entrevista de testemunhas define se o RCA encontra causas latentes ou apenas confirma a primeira versão que culpou o operador.
Evidências em acidente: 6 falhas que derrubam o RCA
A investigação de acidente perde força quando evidência vira anexo solto, porque foto, entrevista e registro só protegem a empresa quando sustentam barreira, causa e ação corretiva.
Acidente recorrente: 7 sinais de plano fraco
Acidente recorrente mostra que a investigação encerrou tarefa, mas não restaurou barreira crítica nem mudou decisão de campo.