Como montar comitê de investigação em 9 decisões
O comitê de investigação só protege o aprendizado quando define papéis, evidências, independência e autoridade antes do RCA começar.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Análise de causa raiz que para no operador: 4 distorções
A análise de causa raiz que termina em erro humano ignora as falhas latentes do sistema; veja as quatro distorções que travam a RCA na ponta e como corrigir
Entrevista de testemunhas pós-acidente: 9 perguntas que preservam fatos
A entrevista de testemunhas pós-acidente preserva fatos quando separa memória, percepção e hipótese antes que a investigação vire caça ao culpado.
Evidências perecíveis no acidente: 9 controles
Evidências perecíveis desaparecem nas primeiras horas após o acidente e podem transformar uma investigação técnica em narrativa de culpa.
Como preservar CFTV pós-acidente em 7 controles
Preservar CFTV após acidente evita que a investigação perca a sequência real do evento, contamine evidências e feche o RCA cedo demais.
Como montar matriz de fatores contribuintes em 8 etapas
A matriz de fatores contribuintes organiza evidências, barreiras e decisões para impedir que o RCA escolha uma causa confortável cedo demais.
SIF anunciado: 7 sinais fracos que a gestão ignorou
SIF anunciado não nasce no dia do dano; ele aparece antes em 7 sinais fracos que a liderança, o PGR e a investigação deixam passar.
Árvore vs 5 Porquês vs Ishikawa: 7 critérios RCA
Árvore de causas, 5 Porquês e Ishikawa respondem perguntas diferentes no RCA; estes 7 critérios evitam método bonito e causa fraca.
Viés retrospectivo no RCA: 8 perguntas que evitam culpa
Viés retrospectivo faz o acidente parecer óbvio depois do dano e estreita o RCA; estas 8 perguntas protegem evidência, causa e aprendizado.
Técnico SST na primeira investigação: 7 controles
A primeira investigação de acidente exige 7 controles para o técnico de SST proteger evidências, evitar culpa rasa e gerar aprendizado real.