Árvore vs 5 Porquês vs Ishikawa: 7 critérios RCA

A OIT reporta quase 3 milhões de mortes anuais relacionadas ao trabalho e estima 395 milhões de lesões ocupacionais não fatais, o que torna frágil qualquer RCA escolhido apenas por hábito. Este comparativo mostra quando usar Árvore de Causas, 5 Porquês ou Diagrama de Ishikawa, com 7 critérios para proteger evidência, causa e plano de ação.

A pergunta central não é qual método é mais conhecido. A pergunta correta é qual método responde melhor ao tipo de acidente, ao volume de evidência, ao tempo disponível nas primeiras 24 a 72 horas e à maturidade da liderança que vai bancar a ação corretiva.

Como Andreza Araujo defende em Sorte ou Capacidade, acidente é construção sistêmica, não acaso nem falha moral da pessoa mais próxima do dano. Essa posição do acervo de investigação orienta o artigo: método bom é o que impede a caça ao culpado e obriga a empresa a enxergar barreiras, processos, sistemas e liderança.

Critérios de avaliação

Os 7 critérios para escolher método de RCA são gravidade potencial, complexidade causal, qualidade das evidências, urgência de resposta, participação do time, força de barreira e capacidade de verificação em campo. Um acidente com potencial de SIF pede método mais robusto que um desvio simples, porque a decisão precisa sobreviver a auditoria, reunião executiva e revisão jurídica.

A OSHA recomenda que investigações de incidentes busquem causas subjacentes e não se limitem a culpa ou falha imediata. Essa orientação muda o peso dos critérios, já que um método rápido pode ser útil no primeiro dia, embora se torne perigoso se encerrar a investigação antes de testar hipóteses rivais, documentos e barreiras degradadas.

Use os critérios como filtro de entrada. Se há fatalidade, amputação, queda de altura, energia perigosa, espaço confinado, incêndio, explosão ou quase-acidente de alto potencial, trate a escolha do método como decisão de risco crítico. Se há apenas desvio de baixa severidade e evidência simples, um método enxuto pode bastar desde que gere ação verificável.

Árvore de Causas

A Árvore de Causas é mais forte quando o acidente tem múltiplos eventos encadeados, várias testemunhas, linha do tempo densa e necessidade de separar fato, condição e decisão. Ela ajuda a reconstruir relações causais antes de concluir causa-raiz, especialmente quando 3 ou mais barreiras falharam em sequência e a última ação humana não explica o dano sozinha.

O método força a equipe a desenhar dependências, não apenas listar causas. Em uma queda durante manutenção, por exemplo, a árvore pode mostrar que a liberação da PT, a ausência de inspeção do ponto de ancoragem, a pressão de prazo, o plano de resgate simbólico e a supervisão remota formaram uma cadeia. Essa leitura conversa com o artigo sobre linha do tempo do acidente, porque o desenho causal só funciona quando o horário e a fonte da evidência estão preservados.

Em 25+ anos liderando EHS em multinacionais, Andreza Araujo identifica que investigações fracas pulam rápido para a pessoa que executou a tarefa. A Árvore de Causas reduz esse salto quando obriga o time a perguntar o que permitiu, antecedeu e sustentou cada condição, embora exija facilitador disciplinado para não virar mapa confuso.

5 Porquês

5 Porquês funciona melhor quando o problema é bem delimitado, a equipe precisa de resposta rápida e a cadeia causal não exige grande volume de evidência. O número 5 não é uma regra mágica; ele é um lembrete para perguntar o suficiente até sair da causa imediata, desde que cada resposta seja sustentada por fato e não por opinião da sala.

O risco do método é sua aparente simplicidade. Quando aplicado a SIF, fatalidade ou quase-acidente complexo, 5 Porquês pode criar uma linha reta falsa: operador errou, porque não seguiu procedimento, porque faltou treinamento, porque o gestor não cobrou. O artigo sobre hipótese rival no RCA aprofunda esse ponto, porque toda cadeia linear precisa ser testada contra alternativas antes de virar conclusão.

Como Andreza Araujo escreve em A Ilusão da Conformidade, cumprir rito não prova segurança real. O mesmo vale para o RCA. Escrever 5 respostas em sequência pode parecer método, embora continue sendo narrativa fraca se a equipe não verifica documento, entrevista, manutenção, treinamento e supervisão.

Diagrama de Ishikawa

O Diagrama de Ishikawa é mais útil quando a equipe precisa organizar causas potenciais por famílias, como método, máquina, material, mão de obra, meio ambiente e medição. Ele funciona bem em investigação preliminar, oficina multidisciplinar e eventos com muitas possibilidades abertas, porque permite mapear 6 grupos de causa antes de escolher onde aprofundar.

A força do Ishikawa está em abrir o campo de visão. A fraqueza aparece quando o diagrama vira mural de palpites, sem evidência, prioridade ou teste. Em acidentes com máquina, produto químico, ergonomia, jornada ou manutenção, o método ajuda a não esquecer dimensões, mas precisa ser seguido por verificação. O artigo sobre evidência negativa no RCA mostra por que a ausência de registro também deve entrar nessa triagem.

A HSE orienta que a investigação colete informações e analise causas de forma estruturada para chegar a ações proporcionais. Ishikawa atende bem a parte de abertura e organização, enquanto Árvore de Causas tende a ser melhor para demonstrar encadeamento causal e 5 Porquês para aprofundar um ramo específico.

Matriz de decisão

A matriz de decisão compara os 3 métodos em uma escala de 1 a 5, onde 5 indica maior aderência ao critério. Ela não declara vencedor universal, porque RCA maduro começa pela pergunta técnica do acidente. Um método que vence em velocidade pode perder em profundidade, enquanto outro que vence em robustez pode ser excessivo para evento simples.

A leitura prática é direta. Use Árvore de Causas quando a consequência é grave e o encadeamento importa. Use 5 Porquês quando a pergunta é estreita e a evidência é simples. Use Ishikawa quando a equipe ainda precisa abrir o leque causal antes de decidir onde aprofundar.

Recomendação por contexto

Em fatalidade, amputação, colapso estrutural, incêndio, explosão, queda de altura, espaço confinado ou energia perigosa, a recomendação inicial é Árvore de Causas, eventualmente combinada com Ishikawa para abertura de hipóteses. Em desvios de baixa severidade, 5 Porquês pode resolver em 30 a 60 minutos, desde que a ação corretiva seja testada em campo.

A ISO 45001 especifica que sistemas de gestão de SST devem tratar incidentes, não conformidades e ações corretivas dentro de melhoria contínua. Essa lógica favorece método que gera controle verificável, porque relatório bonito sem barreira nova não muda exposição real.

Para gerente de SSMA, a regra de bolso é perguntar qual decisão o relatório precisa sustentar. Se precisa sustentar parada de equipamento, mudança de projeto, troca de contratada ou CAPEX, escolha um método robusto. Se precisa corrigir um desvio simples de rotina, escolha método enxuto, mas não aceite resposta sem evidência.

Como combinar sem burocracia

Combinar métodos faz sentido quando cada um responde uma pergunta diferente, não quando a empresa quer parecer mais técnica. Uma sequência eficiente usa Ishikawa para abrir causas potenciais, 5 Porquês para aprofundar 1 ou 2 ramos críticos e Árvore de Causas para demonstrar o encadeamento final quando o evento tem alto potencial.

O erro comum é aplicar os 3 métodos inteiros no mesmo acidente e gerar 3 relatórios que não conversam. Andreza Araujo observa em projetos de transformação cultural que a maturidade aparece quando a liderança aceita uma conclusão incômoda com evidência clara, não quando aumenta o volume documental. Esse é o ponto em que método encontra cultura.

Conecte a combinação ao artigo sobre técnico de SST na primeira investigação, porque a primeira camada do processo ainda é preservar cena, separar testemunhas, guardar registros e impedir que a narrativa dominante contamine a coleta. Sem essa base, qualquer método apenas organiza evidência ruim.

Conclusão

Árvore de Causas, 5 Porquês e Ishikawa não competem pelo mesmo espaço; eles respondem níveis diferentes de investigação. A escolha madura usa 7 critérios, separa evento simples de SIF, protege evidências nas primeiras 24 a 72 horas e transforma a causa encontrada em barreira verificável no campo.

A OSHA afirma que investigar incidentes e quase-acidentes ajuda a identificar perigos, causas e falhas do programa de segurança. Essa orientação reforça a tese da Andreza Araujo em Sorte ou Capacidade: a investigação só cumpre sua função quando troca a pergunta “quem falhou?” por “quais condições permitiram que isso se construísse?”.

Para aprofundar a maturidade investigativa, os livros Sorte ou Capacidade e Um Dia Para Não Esquecer ajudam líderes e profissionais de SST a tratar acidente como aprendizado sistêmico. A consultoria da Andreza Araujo pode apoiar a revisão do processo de RCA, da governança de ações corretivas e dos indicadores leading que mostram se a barreira passou a funcionar.

Cada RCA fechado com método errado cria uma explicação convincente para o acidente anterior e uma proteção fraca para o próximo evento grave.