PepsiCo: 4 falhas que uma investigação de acidentes expõe

Uma investigação de acidentes só produz prevenção quando transforma a ocorrência em evidência sobre barreiras, decisões e condições de trabalho. O caso PepsiCo é um ponto de partida verificável: durante a atuação de Andreza Araujo na PepsiCo LatAm, a taxa de acidentes por horas trabalhadas caiu 86%. A pergunta útil não é qual ferramenta repetiu o resultado, mas quais falhas uma investigação madura precisa enxergar antes de declarar que aprendeu.

Andreza reúne 24+ anos de experiência em EHS, passou por operações com 30+ fábricas na América Latina, impactou 100k+ pessoas em 47 países e acompanhou 250+ empresas em projetos de transformação. Esses dados delimitam autoridade, não autorizam um relato inventado de bastidores. Por isso, este estudo de caso narrativo usa o resultado documentado e o conecta a decisões que qualquer investigação pode auditar.

O que o resultado de 86% realmente permite afirmar

O resultado de 86% permite afirmar que uma transformação de segurança pode produzir efeito mensurável em uma operação multinacional, mas não permite atribuir a queda a uma causa isolada. O dado precisa ser lido junto da métrica usada, do período observado, da exposição por horas trabalhadas e das mudanças de controle que foram verificadas. A investigação madura preserva essa distinção porque correlação, narrativa corporativa e causalidade não são a mesma coisa.

Em vez de apresentar o número como promessa, use-o como hipótese de trabalho. O que mudou na forma de identificar risco? Quais decisões deixaram de depender da memória do supervisor? Quais barreiras passaram a ter dono e teste? O caso é valioso porque desloca a conversa do acidente como azar para a capacidade de administrar exposição.

Como Andreza defende em Sorte ou Capacidade, o risco não deve ser assumido por bravata; ele precisa ser calculado e mitigado com método. James Reason ajuda a dar precisão à tese: o evento aparece quando falhas ativas atravessam camadas de proteção, e a investigação deve examinar essas camadas.

A estrutura de plano de ação pós-acidente é o passo seguinte para converter a hipótese em controle verificável.

Falha 1: confundir o último comportamento com a causa

A primeira falha é encerrar a investigação no último comportamento observado, porque ele costuma ser apenas a parte visível de uma sequência maior. O investigador precisa reconstruir tarefa, pressão, informação disponível, supervisão, projeto, manutenção, treinamento e autoridade para parar. Sem essa cadeia, a conclusão fica curta demais para impedir repetição e transforma um sintoma em causa-raiz.

Uma pessoa pode atravessar uma área sem proteção, ignorar uma etapa ou escolher um atalho. A pergunta técnica é por que essa escolha parecia possível, necessária ou tolerada naquele contexto. Havia um procedimento incompatível com o equipamento? O prazo era negociado como prioridade? A barreira física estava ausente? O trabalhador sabia como interromper a tarefa?

A posição de Andreza em 100 Objeções de Segurança é direta: comportamento inseguro é causa imediata, não necessariamente causa-raiz. A conclusão deve separar fato observado, condição contribuinte e falha de gestão, porque cada camada pede uma ação diferente.

O resultado prático é uma matriz simples com quatro colunas: comportamento, condição, barreira esperada e decisão que permitiu a exposição. Se a equipe preencher apenas a primeira coluna, a investigação ainda não começou.

Falha 2: ignorar barreiras que existiam no papel

A segunda falha é tratar a existência de um procedimento como prova de controle. Uma barreira só merece crédito quando está disponível, é compreendida, pode ser executada sob as condições reais e produz evidência de que funcionou. A investigação deve comparar o desenho formal com o trabalho observado, porque o documento pode estar atualizado enquanto a proteção física, a competência ou a autoridade permanecem frágeis.

A aplicação dos cinco porquês em um SIF ajuda quando cada pergunta permanece ligada a uma barreira concreta. “Por que não usou o EPI?” é insuficiente. “Por que a barreira de segregação não impediu a entrada na zona de energia?” produz uma investigação melhor, desde que a resposta seja testada no campo.

A ISO 31000 define gestão de riscos como processo integrado à governança, à estratégia e às operações, e não como formulário isolado. A investigação deve, portanto, verificar se o controle chegou à rotina, à compra, ao planejamento e à manutenção.

Registre pelo menos 3 evidências por barreira crítica: condição física, decisão operacional e confirmação do trabalhador. Quando uma barreira depende de 1 assinatura, 1 treinamento antigo ou 1 inspeção sem teste funcional, sua robustez precisa ser classificada como baixa.

Falha 3: deixar a liderança fora da linha causal

A terceira falha é investigar a execução sem investigar as decisões de liderança que moldaram a execução. Prazos, recursos, prioridades, metas, escaladas e tolerâncias definem quais barreiras sobrevivem quando a operação aperta. A liderança não aparece apenas no último minuto do acidente; ela aparece antes, quando decide que uma condição incompleta pode ser compensada por atenção individual.

O HSE recomenda que organizações aprendam com incidentes e near misses por meio de análises proporcionais ao risco e orientadas a ações. A atribuição é importante porque reforça que investigação não é um exercício de narrativa, mas um mecanismo de aprendizagem institucional. O gerente precisa sair da reunião com uma decisão concreta, não apenas com uma explicação retrospectiva.

Durante sua carreira, Andreza foi reconhecida 2× pela CEO da PepsiCo e acumulou 10+ prêmios em EHS. Esses marcos não provam que toda decisão foi perfeita; mostram que a agenda de segurança ocupou espaço executivo suficiente para disputar prioridade, investimento e atenção.

Inclua 4 perguntas para a liderança: qual risco foi aceito, por quem, com qual informação e por quanto tempo? Se ninguém consegue responder, a organização perdeu o rastro de governança que deveria orientar a prevenção.

Falha 4: tratar o plano de ação como encerramento

A quarta falha é confundir ação concluída com risco controlado. Fechar uma tarefa administrativa não demonstra que a exposição caiu, que a barreira ficou mais forte ou que o trabalhador consegue operar com o novo desenho. O plano precisa ter verificação de eficácia, porque uma investigação sem retorno ao campo apenas desloca o problema para a próxima auditoria.

Defina para cada ação um dono, uma data, um critério de aceitação e uma evidência. Uma mudança física pode exigir teste; um procedimento pode exigir observação; uma decisão de capacidade pode exigir escala, orçamento ou contratação. Se a ação termina em “realizar treinamento”, explique qual competência faltava e como a operação provará que ela foi usada.

A atuação do líder de investigação nos primeiros 60 dias deve incluir retorno às áreas afetadas, revisão das ações vencidas e conversa com quem executa. O caso PepsiCo reforça a lógica de que o indicador final só melhora quando a rotina intermediária muda.

Use uma cadência de 7, 30 e 90 dias para testar implementação, estabilidade e efeito. O prazo não é uma verdade universal; é uma disciplina de acompanhamento que impede o plano de desaparecer depois da reunião.

Como separar aprendizado de culpa sem apagar responsabilidade

Aprender sem culpar não significa abandonar responsabilidade; significa atribuir responsabilidade à decisão e à autoridade corretas. A investigação deve distinguir erro humano, violação deliberada, falha de competência, desenho ruim e omissão de gestão, porque cada situação exige resposta proporcional. Punir o primeiro nome encontrado pode proteger a aparência, mas deixa intacta a condição que tornou o evento possível.

A ILO recomenda sistemas de segurança e saúde que envolvam trabalhadores, prevenção e melhoria contínua. Essa orientação sustenta uma prática objetiva: ouvir quem executava a tarefa, quem mantinha o equipamento, quem planejava a produção e quem tinha poder de interromper.

O investigador pode usar uma escala de 0 a 3 para classificar a força de cada evidência: relato isolado, documento, observação direta ou teste reproduzido. A escala não cria precisão falsa; ela torna explícito o quanto a conclusão depende de suposição.

Em Um Dia Para Não Esquecer, Andreza resume a postura com a pergunta “por quê” antes de “quem”. O objetivo é manter a responsabilidade viva e, ao mesmo tempo, impedir que o sistema compre uma absolvição barata apontando para o operador.

O que o caso muda na rotina do investigador

O caso muda a rotina do investigador ao exigir uma sequência que começa pela exposição e termina na eficácia do controle. Em vez de perguntar apenas o que aconteceu, a equipe deve registrar o cenário, reconstruir decisões, testar barreiras, ouvir trabalhadores, classificar evidências e acompanhar ações. Essa sequência reduz o espaço para explicações fáceis e produz uma memória operacional útil.

Antes da reunião final, faça uma visita ao local, examine pelo menos 5 fontes de evidência e peça que 2 pessoas que não participaram da investigação leiam a conclusão. Se elas não conseguem identificar a barreira que falhou, a ação corretiva e a forma de verificação, o relatório ainda está abstrato.

A OSHA recomenda que empregadores usem incidentes para identificar perigos e corrigir causas subjacentes, não apenas para registrar o evento. A frase operacional é simples: toda conclusão precisa apontar para uma mudança que alguém poderá observar depois.

Em projetos acompanhados pela Andreza, a autoridade se apoia em mais de 250 implementações e em uma experiência que alcançou 47 países. O valor da experiência não está em substituir evidência local; está em fazer perguntas melhores antes de fechar o caso.

Qual é a síntese do caso PepsiCo

A síntese do caso PepsiCo é que uma redução de 86% na taxa de acidentes deve ser lida como resultado de capacidade organizacional, não como efeito mágico de uma campanha ou de uma ferramenta. Para investigar com a mesma seriedade, procure as quatro falhas recorrentes: parar no comportamento final, acreditar no papel, excluir a liderança e encerrar antes de verificar eficácia.

O resultado documentado da PepsiCo é um convite à disciplina, não à imitação superficial. A investigação que protege vidas é aquela que consegue mostrar o que mudou 30, 60 e 90 dias depois, inclusive quando o indicador final ainda não se moveu.

Cada investigação encerrada sem teste de eficácia deixa uma hipótese no lugar de uma barreira; o próximo acidente pode apenas revelar que a organização arquivou a história antes de aprender.

Como Andreza Araujo defende em Sorte ou Capacidade, não foi acaso: capacidade preventiva é construída. Para aprofundar esse trabalho, o livro Diagnóstico de Cultura de Segurança e a consultoria da Andreza Araujo ajudam a transformar evidência em decisão, sem reduzir segurança a aparência de conformidade.