Bow-Tie reverso em SIF: 6 perguntas de RCA
O Bow-Tie reverso transforma a investigação de SIF em leitura de barreiras falhas, desde que o time pare de procurar culpado e interrogue o sistema.
Autor
Especialista em EHS e Cultura de Segurança
Referência em EHS e Cultura de Segurança no Brasil e na América Latina, com 24+ anos liderando segurança em multinacionais como Votorantim Cimentos, Unilever e PepsiCo. Reduziu 86% da taxa de acidentes na PepsiCo LatAm e impactou mais de 100 mil pessoas em 47 países. Engenheira civil e de segurança do trabalho pela Unicamp, mestre em Diplomacia Ambiental pela Universidade de Genebra. Autora de mais de 15 livros sobre cultura de segurança, liderança e percepção de risco.
O Bow-Tie reverso transforma a investigação de SIF em leitura de barreiras falhas, desde que o time pare de procurar culpado e interrogue o sistema.
A taxa de severidade em SST parece objetiva, mas pode esconder risco fatal quando dias perdidos, afastamentos longos e quase-acidentes graves são lidos fora do contexto operacional.
A NR-20 deixa de proteger quando inflamáveis são tratados como item documental, e seis falhas de rotina transformam tanque, bico, dreno e manutenção em cenário de SIF.
A comunicação pós-fatalidade define se a empresa aprende com o SIF ou transforma a investigação em dano moral, silêncio e defesa jurídica.
O relatório de investigação de acidente só previne recorrência quando separa ato final, falha latente, barreira ausente e evidência verificável, em vez de encerrar o caso no comportamento do operador.
A NR-06 não falha apenas quando falta EPI; ela falha quando a empresa usa o equipamento como substituto de projeto, supervisão e barreira coletiva.
O DART mede restrição e transferência de trabalho após lesão, mas engana o C-level quando vira prova isolada de maturidade em segurança.
A CAT em acidente de trajeto costuma registrar o evento, mas raramente revela as falhas de jornada, rota, pressão de horário e gestão de terceiros que anteciparam o sinistro.
A NR-11 reduz pouco o risco de atropelamento por empilhadeira quando o pátio trata circulação, velocidade e pedestre como detalhes de operação, e não como barreiras críticas.
A NR-10 lista seis etapas obrigatórias para desenergizar um circuito elétrico, embora a maioria das fatalidades aconteça quando o eletricista treinado encurta uma delas por pressão de tempo.