Protocolo de 72 horas pós-SIF: 7 decisões para o RCA
O protocolo de 72 horas pós-SIF protege dignidade, evidência e confiança quando a investigação ainda está vulnerável e a família precisa de resposta responsável.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Evento de alto potencial: 7 critérios de investigação
Evento de alto potencial precisa ser investigado antes da lesão grave, porque a sorte operacional não pode rebaixar a urgência do RCA.
S-2210 após acidente: 7 erros que enfraquecem o RCA
S-2210 após acidente não é só evento do eSocial; quando nasce mal preenchido, ele contamina evidências, prazos e plano de ação do RCA.
Bow-Tie reverso na investigação: 7 perguntas antes do plano
Bow-Tie reverso ajuda a investigação de acidente a separar barreira que existia no papel, barreira que falhou em campo e barreira que nunca foi desenhada.
Hipótese rival no RCA: 7 perguntas antes de fechar a causa
A hipótese rival impede que a investigação de acidente aceite a primeira causa plausível e transforma evidência contrária em teste técnico antes do plano de ação.
Barreiras latentes em acidentes: 7 sinais no RCA
Barreiras latentes aparecem antes do acidente grave, mas o RCA perde esses sinais quando transforma investigação em lista de ações corretivas.
Árvore de causas: 7 erros que cegam a investigação
A árvore de causas só melhora a investigação quando separa evidência, sequência e fator contribuinte antes de transformar achado em plano de ação
Causa raiz falsa: 7 sinais no RCA de acidente
Muitos RCAs chegam a uma causa raiz confortável e deixam intacta a barreira que falhou antes do acidente grave, mantendo o próximo SIF no sistema.
Pirâmide de Heinrich: 6 leituras que escondem SIF
A Pirâmide de Heinrich ajuda a ler precursores, embora esconda SIF quando a empresa transforma quase-acidente em contagem sem qualidade.
Violação repetida em SST: 7 critérios para investigar sem punir errado
Violação repetida em SST exige separar erro, atalho tolerado e quebra deliberada de barreira, porque punir rápido pode esconder a causa que vai produzir o próximo SIF.