Ishikawa em acidente: 6 erros que cegam o RCA
O Diagrama de Ishikawa ajuda a investigar acidentes quando organiza hipóteses sem virar mapa de opiniões, culpa operacional ou plano de ação fraco
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Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Plano de ação pós-acidente: 6 correções que não corrigem
O plano de ação pós-acidente falha quando troca barreira por tarefa administrativa, treina quem já sabia e fecha o relatório sem mudar a condição que permitiu o SIF.
Bow-Tie reverso em SIF: 6 perguntas de RCA
O Bow-Tie reverso transforma a investigação de SIF em leitura de barreiras falhas, desde que o time pare de procurar culpado e interrogue o sistema.
Comunicação pós-fatalidade: 6 erros que agravam o SIF
A comunicação pós-fatalidade define se a empresa aprende com o SIF ou transforma a investigação em dano moral, silêncio e defesa jurídica.
Relatório de investigação de acidente: 6 campos que evitam culpar o operador
O relatório de investigação de acidente só previne recorrência quando separa ato final, falha latente, barreira ausente e evidência verificável, em vez de encerrar o caso no comportamento do operador.
CAT em acidente de trajeto: 5 lacunas que escondem risco sistêmico
A CAT em acidente de trajeto costuma registrar o evento, mas raramente revela as falhas de jornada, rota, pressão de horário e gestão de terceiros que anteciparam o sinistro.
Pirâmide de Heinrich e SIF: 5 mitos que cegam o RCA
A leitura dominante da pirâmide virou bússola estratégica para análise de SIF e cinco crenças sobre essa figura explicam por que TRIR cai e fatalidade não acompanha
5 Porquês em SIF: 4 armadilhas que culpam o operador
A ferramenta de RCA mais usada no Brasil quase sempre conclui em 'operador errou' quando aplicada a SIF, mantendo intacta a falha latente que de fato sustenta o risco no sistema.