
Viés de confirmação em RCA: 5 padrões que culpam o operador
Em sete de cada dez investigações de SIF, a causa raiz falha humana não sobrevive a peer review; cinco padrões cognitivos contaminam o RCA tecnicamente correto
Blog da Loja Andreza Araujo.
Por Andreza Araujo Especialista em EHS e Cultura de Segurança
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Em sete de cada dez investigações de SIF, a causa raiz falha humana não sobrevive a peer review; cinco padrões cognitivos contaminam o RCA tecnicamente correto

Recusa formal de tarefa é o indicador leading mais subutilizado em SST, e quando aparece zerado durante meses revela cultura conformista, não excelência operacional

O supervisor de turno é o último filtro de risco e o primeiro a falhar quando a reserva cognitiva acaba, embora a maioria dos sistemas de SST nem meça esse vetor.

A percepção de risco do operador é regida pela heurística da disponibilidade, e isso faz o time temer o que viralizou e ignorar o que mata todo dia

O Diálogo Diário de Segurança virou ritual de cinco minutos em sete de cada dez plantas com SIF; estes seis sinais separam barreira de teatro.

O desvio recorrente em operação industrial vira hábito automático antes de virar cultura, e treinamento corretivo isolado não dissolve hábito porque atinge consciência, não circuito.

A subnotificação de quase-acidentes não é falha do operador — é resposta racional ao sistema de incentivos do supervisor que ainda confunde reporte com acusação

Bow-Tie funciona como instrumento de decisão sobre barreira preventiva e mitigatória, embora vire diagrama decorativo quando o gestor preenche para a auditoria sem rotina de revisão em campo.

O efeito espectador paralisa o operador experiente que vê o colega em risco e não age, e o BBS aplicado sem este recorte só agrava o silêncio que precede o SIF

Em 70% das fatalidades industriais a atividade estava classificada como verde ou amarela na matriz 5×5; veja cinco distorções estruturais e a alternativa SIF-aware.