Evidências em acidente: 6 falhas que derrubam o RCA
A investigação de acidente perde força quando evidência vira anexo solto, porque foto, entrevista e registro só protegem a empresa quando sustentam barreira, causa e ação corretiva.
Categoria
Investigação de Acidentes
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de Reason e prevenção de fatalidades.
Acidente recorrente: 7 sinais de plano fraco
Acidente recorrente mostra que a investigação encerrou tarefa, mas não restaurou barreira crítica nem mudou decisão de campo.
Comunicação com famílias após fatalidade: 6 falhas que ampliam o dano
A comunicação com famílias após uma fatalidade em SST exige escuta, cronologia honesta e compromisso verificável, porque a frase defensiva da empresa costuma agravar o dano humano, jurídico e cultural.
CAT no S-2210: 6 campos que evitam passivo após acidente típico
A CAT no S-2210 protege a empresa quando traduz a investigação do acidente típico em causa, lesão, prazo, nexo e ação corretiva rastreável.
Ishikawa em acidente: 6 erros que cegam o RCA
O Diagrama de Ishikawa ajuda a investigar acidentes quando organiza hipóteses sem virar mapa de opiniões, culpa operacional ou plano de ação fraco
Plano de ação pós-acidente: 6 correções que não corrigem
O plano de ação pós-acidente falha quando troca barreira por tarefa administrativa, treina quem já sabia e fecha o relatório sem mudar a condição que permitiu o SIF.
Bow-Tie reverso em SIF: 6 perguntas de RCA
O Bow-Tie reverso transforma a investigação de SIF em leitura de barreiras falhas, desde que o time pare de procurar culpado e interrogue o sistema.
Comunicação pós-fatalidade: 6 erros que agravam o SIF
A comunicação pós-fatalidade define se a empresa aprende com o SIF ou transforma a investigação em dano moral, silêncio e defesa jurídica.
Relatório de investigação de acidente: 6 campos que evitam culpar o operador
O relatório de investigação de acidente só previne recorrência quando separa ato final, falha latente, barreira ausente e evidência verificável, em vez de encerrar o caso no comportamento do operador.
CAT em acidente de trajeto: 5 lacunas que escondem risco sistêmico
A CAT em acidente de trajeto costuma registrar o evento, mas raramente revela as falhas de jornada, rota, pressão de horário e gestão de terceiros que anteciparam o sinistro.